„Patienten sterben nicht, weil man sie nicht intubieren kann,
sondern weil man nicht aufhört, es zu versuchen.“

Definitionen

• Schwieriger Atemweg:
  Probleme bei Maskenbeatmung und/oder Probleme bei Intubation
  
  
• Schwierige Maskenbeatmung:
  SaO2 < 90 % bei 100 % FiO2
  
  
• Schwierige Laryngoskopie:
  Bei konventioneller direkter Laryngoskopie ist kein Darstellen der Stimmbänder möglich.
  
  
• Schwierige Intubation:
  Korrekte Positionierung des Tubus benötigt mehr als 3 Versuche oder länger als 10 min

  Im Anästhesieprotokoll und Anästhesiepass dürfen nur diese Definitionen verwendet werden

Erkennen des schwierigen Atemweges

Ein gutes Einschätzen des Atemweges bei der Prämedikationsvisite ermöglicht das Planen und Vorbereiten des Atemwegsmanagements. Zum Erkennen möglicher Schwierigkeiten müssen mehrere Faktoren zusammen betrachtet werden.

Anamnese

• Schwieriges Atemwegsmanagement in der Vergangenheit?
• Vorerkrankungen im Gesicht, Mund, Hals?
• Prädisponierende Erkrankungen: Adipositas, obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom, Erkrankungen mit potentiell verminderter HWS-Beweglichkeit (Rheumatoide Arthritis, M. Bechterew, HW-Fusion etc.), Down-Syndrom (Makroglossie, atlanto-axiale Instabilität), Sklerodermie und andere Kollagenosen, Mucopolysaccharidosen, Pädiatrische Syndrome (Pierre-Robin, Treacher-Collins, Klippel-Feil u. v. a.), Kraniofaciale Dygenesie

Prädiktoren:

• Mundöffnung < 4 cm
• Thyreomentaler Abstand < 6 cm
• Mallampati >/= 3
• eingeschränkte Halsbeweglichkeit
• Überbiss
• Adipositas
• Nackenfettpolster
• anamnestisch schwierige Intubation bekannt
• Hinweise auf Pathologie im Gesichts-/Mund-/Halsbereich (Tumor, Abszess, Z.n. Radiatio)

Planung bei zu erwartenden Schwierigkeiten beim Atemwegsmanagement

Bei Hinweisen auf ein schwieriges Atemwegsmanagement folgende Alternativen bedenken:

• OP in Lokal-/Regionalanästhesie
• OP mit Larynxmaske
• fiberoptische Intubation

Wenn der Patient in Intubationsnarkose operiert werden muss und wenn ein schwieriges Atemwegsmanagement erwartet wird, dann ist die fiberoptische Intubation des wachen, reflexaktiven, suffizient spontan atmenden Patienten die sicherste Methode.

Indikationen:

• Mundöffnung < 3 cm, z.B. nach Fraktur, OP, Abszess, Kieferklemme
• indurierter Mundboden nach OP / Bestrahlung
• bekannte erschwerte Maskenbeatmung
• zu erwartende erschwerte Maskenbeatmung
• Aspirationsgefahr und schwieriger Atemweg

Alternativ kann vom Erfahrenen bei möglicher Maskenbeatmung und ausreichender Mundöffnung für das Einbringen einer (FastTrach-) Larynxmaske ein anderes Vorgehen in Erwägung gezogen werden.

Alternatives Vorgehen

• Intubation mittels FastTrach-Larynxmaske, ggf. mit Fiberoptik (erfordert ausreichende Mundöffnung)
• nur nach gründlicher Risiko-Nutzen-Abwägung:
  • Versuch der direkten Laryngoskopie unter optimierten Bedingungen in tiefer Sedierung
  • Intubation über starres Rohr durch HNO-Arzt
  • fiberoptische Intubation in Narkose mit/ ohne erhaltene(r) Spontanatmung, ggf. unter Verwenden der Endoskopiermaske nach FREI
  • (blinde nasale Intubation)

Bei Patienten mit zu erwartendem schwierigem Atemwegsmanagement vor Elektiveingriffen planen Sie das Vorgehen mit dem verantwortlichen Fach-/ Oberarzt im Rahmen der Prämedikationsvisite! Der Patient wird über seine individuelle Konstellation aufgeklärt.

Optimal ist ein Vermerk im SAP über geplante fiberoptische Intubation am Vortag der OP bzw. die Info an die OP-Koordination.

Bei Notfall-Patienten mit zu erwartendem schwierigem Atemwegsmanagement beziehen Sie ebenfalls den zuständigen  Fach-/ Oberarzt in die Betreuung des Patienten ein!

Grundsätzlich ist eine weitere Hilfsperson sinnvoll.

4. Der unerwartet schwierige Atemweg

4.1 Maskenbeatmung möglich?

• ja:
  • Intubation oder
  • Larynxmaske
    
    
• nein:
  • Erfahrenen Anästhesisten zu Hilfe rufen!!!
  • Larynxmaske platzieren zur Beatmung
    
    
  • Wenn Larynxmaske oder Intubationsversuch erfolglos:
    • Rückkehr zur Spontanatmung
    • Operation in Lokal-/ Regionalanästhesie erwägen
      
      
• bei Notfall-Op chirurgischen Zugang zum Atemweg!!!
  • Koniotomie
  • Kanülieren des Ligamentum krikothyreoideum + Jet-Ventilation

4.2 Maskenbeatmung möglich, erster Intubationsversuch gescheitert

• Hilfe rufen
• Patienten über Maske beatmen oder Larynxmaske platzieren
• FastTrach-Larynxmaske und Wagen für schwierige Intubation bereitstellen

4.3 Zum zweiten und weiteren Versuch

• Atemwegsposition optimieren
• eventuell Laryngoskopspatel optimieren
• Hilfsperson ist anwesend, wenn möglich Fach- oder Oberarzt
• Einsatz von Gum-elastic Bougie, wenn hintere Kommissur sichtbar
• Alternativ sofortiger Einsatz der FastTrach-Larynxmaske ohne zweiten Intubationsversuch
• Nach gelungener Intubation Tubuslage verifizieren

Wenn Intubation nicht möglich, aber Ventilation über Larynxmaske effektiv, eventuell OP in Larynxmaske. Alternativ fiberoptische Intubation durch FastTrach-Larynxmaske. Das gelingt NICHT durch herkömmliche Larynxmaske!

Bei Elektiveingriffen Rückkehr zur Spontanatmung und primär fiberoptische Wachintubation möglich!

Überlegungen zum Management des schwierigen Atemweges

• Kraftaufwand für Maskenbeatmung führt zur muskulären Ermüdung – rechtzeitige Abgabe von Massnahmen an Hilfspersonen bzw. rechtzeitiges Anwenden alternativer Methoden (Larynxmaske, FastTrach, Combi-Tubus, Koniotomie, Intubation über starres Rohr durch HNO)
• Medikamenten-Einsatz muss überlegt erfolgen, um eine Rückkehr zur Spontanatmung des Patienten zu ermöglichen.

5. Fiberoptische nasale Wachintubation

5.1 Vorbereiten des Patienten

• Erklären des Vorgehens im Rahmen der Anästhesievisite
• Entscheidung für die gewählte Vorgehensweise sollte für den Patienten nachvollziehbar sein
  Der Vergleich mit einer Magenspiegelung ist für Patienten hilfreich. Weniger hilfreich hingegen sind Floskeln wie: "Sie brauchen keine Angst haben."
• Unmittelbar präoperativ im Einleitungsraum:
  • abschwellende Nasentropfen in beide Nasenlöcher
  • Lidocain-Spray an Rachenhinterwand und in beide Nasenlöcher
  • übliche Vorbereitung mit venösem Zugang und Monitoring
  • bequeme Lagerung

5.2 Vorbereiten des Instrumentariums

• Bronchoskop + Lichtquelle, am besten mit Kamera und Viedoturm)
• Bronchoskop prüfen und fokussieren, Weißabgleich, Zacke auf 12:00 Uhr, Saugung prüfen
• Woodbridge-Tubus Größe 7,5 Ch oder 7,0 Ch, NICHT kleiner!
• Sauerstoffinsufflation in das gegenseitige Nasenloch
• Fußbank für Anästhesisten
• Wenn nasale Intubation mit Tubus 7,0 mm Ch nicht möglich ist oder bei Kindern, kann alternativ ein Tracheoskop verwendet werden.
• Nachteile:
  • schlechtere Übersicht, schlechtere Sichtverhältnisse, weniger Licht
  • schwache bis sehr schwache Saugleistung
  • Kalibersprung zum Tubus, dadurch Schwierigkeiten beim Vorschieben des Tubus und erhöhte Dislokationsgefahr nach korrekter Intubation der Trachea mit dem Instrument!
  • Tracheoskop ist kürzer als Bronchoskop - eventuell zu Beginn der Massnahmen Intubation der Nase mit Tubus nötig - Blutungsgefahr

5.3 Vorbereiten der Medikamente

• Sedierung
  Es bestehen verschiedene Möglichkeiten der Sedierung. Oberstes Ziel ist unbedingt das Erhalten der Spontanatmung sowie eines kommunikationsfähigen Patienten mit leichter Dämpfung des Husten- und Würgereflexes.
  
  
  • Möglichkeit 1:
    5-10 µg Sufenta i.v.
    
    
  • Möglichkeit 2:
    Ultiva 1 mg/50 ml (20 µg/ml) mit etwa 3 – 5 ml/h i.v.
    (benötigt etwa 10 Minuten, bis Manipulationen toleriert werden, dabei Überwachung nötig!)
    
    
  • Möglichkeit 3:
    5 µg Sufenta i.v.
    
    
• Lokalanästhesie
  10 ml – Spritzen mit je 1 ml Lidocain 1% + 9 ml Luft
  
  
• Notfallmedikamente:
• Atropin
• Noradrenalin
• Instilla-Gel

5.4 Vorgehen bei fiberoptischer Wachintubation

• Präoxygenieren über dicht sitzende Maske
• Sedierung
• Auswahl des Nasenloches zur Intubation
• Sauerstoff-Insufflation über gegenseitiges Nasenloch mit 8 l/min
• Raumlicht abdunkeln
• Hilfsperson zur Überwachung der Vitalfunktionen
• Einführen des Bronchoskopes über unteren Nasengang bis in den Oropharynx
• Aufsuchen des Kehlkopfes, dabei Schleimhautkontakte vermeiden
• Patient zum tiefen, gleichmäßigen Atmen anhalten, Sprechen erleichtert das Erkennen der Stimmritze
• evtl. Esmarch-Handgriff durch Hilfsperson
• Diaphanoskopie kann Orientierung erleichtern
• Lokalanästhesie von Pharynx, Epiglottis, Stimmbändern und Trachea mit jeweils 1 ml Lidocain über den Arbeitskanal des Bronchoskopes, dabei die Saugung unterbrechen, Einwirkzeit 1 min abwarten!
• Instilla-Gel ins Nasenloch und an den Tubus
• wenn Trachea sicher mit dem Bronchoskop intubiert wurde, Tubus einführen, Passage der Stimmritze mit leicht drehender Bewegung
• Lagekontrolle mittels Bronchoskop, erst danach Narkose einleiten
• Beachte:
  Nach Lokalanästhesie zur fiberoptischen Intubation darf der Patient 2 h nicht essen oder trinken (Aspirationsgefahr).

6. Intubation mit Intubationslarynxmaske (FastTrach)

• Auswahl der Larynxmaskengröße nach den üblichen Kriterien (Größe, Gewicht, Erfahrung)
• prüfen, ob sich der Konnektor vom Endotrachealtubus lösen lässt
• die Larynxmaske wird gut befeuchtet und oral eingeführt, durch den Metallgriff kann die LM in die gewünschte Position dirigiert werden
• Blocken der Larynxmaske mit der korrekten Luftmenge gemäß Beschriftung der LM, nicht „überblocken“
• Anschluss der Larynxmaske an das Beatmungsgerät, wenn Kohlendioxid exspiratorisch angezeigt wird, ist der Patient ventiliert und es kann in Ruhe die Intubation vorbereitet werden. Achtung: für den Patienten besteht kein sicherer Aspirationsschutz
• die Narkose sollte durch intermittierende Gaben von iv-Anästhetika aufrecht erhalten werden
• der Tubus muss mit reichlich Gleitgel präpariert werden, da er sich sonst nicht durch die Larynxmaske vorschieben lässt, Wasser reicht nicht aus!
• wenn alles vorbereitet ist, wird der Tubus durch die Larynxmaske mit so wenig Druck wie möglich vorgeschoben
• sobald die Ring-Markierung am silbernen Ansatzstück der LM ist, tritt die Tubusspitze aus der Larynxmaske aus, der Tubus muss sich ohne großen Kraftaufwand vorschieben lassen. Keine Gewalt anwenden!
• mit dem Handgriff der Larynxmaske kann deren Sitz so korrigiert werden (meist leichtes Kippen nach dorsal), dass sie dicht am Kehlkopf sitzt und der Tubus optimal vor der Stimmbandebene aus der LM austritt
• nach erfolgtem Vorschieben Tubus blocken, Anschluss an das Beatmungsgerät
• Wenn über den Tubus Kohlendioxid exspiratorisch angezeigt wird, ist der Patient sicher intubiert (Aspirationsschutz) und die Larynxmaske kann wieder entfernt werden
• Tubuskonnektor lösen
• Tubus mit dem Kunststoffstößel fixieren, LM entblocken und langsam aus dem Patientenmund ziehen, dabei Tubus mit Stößel durch Larynxmaske schieben
• wenn Tubus im Mund sichtbar ist, diesen mit der linken Hand fixieren
• Stößel aus LM entfernen, da Blockungsballon sonst nicht durchpasst
• Larynxmaske ganz entfernen. Aufpassen, dass Tubuscuff nicht an LM hängen bleibt = Gefahr der Dislokation
• Anschluss des Beatmungsgerätes (CO2?)
• erneute Lagekontrolle und Fixieren des Tubus nach üblichem Schema

Zur Extubation bei der FastTrach-Larynxmaske nicht den Ballon abreißen, da der Tubus sterilisiert und wiederverwendet wird!

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