Urologische Onkologie

Die Behandlung bösartiger Tumoren im Urogenitaltrakt stellt einen Schwerpunkt der urologischen Abteilung dar. In Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen gilt es zunächst eine Art- und Ausbreitungsdiagnostik durchzuführen. Auf dem Boden dieser Befunde wird im Dialog mit dem Betroffenen eine Behandlungsstrategie entworfen. Dabei sind neben den tumoreigenen Kenngrößen auch patientenspezifische Parameter in Rechnung zu stellen. Mit dieser Behandlungsplanung wird auch das Behandlungsziel definiert, wobei neben einem kurativen (heilenden) Therapieansatz in manchen Fällen auch eine palliative (lindernde,verzögende) Zielsetzung definiert werden muß. Zur Erreichung der geplanten Zielsetzung stehen verschiedene Modalitäten zur Verfügung:

• Operative Tumortherapie
• Medikamentöse Tumortherapie
• Strahlentherapie

Das Zusammenspiel dieser Behandlungsformen soll an den häufigsten urologischen Tumorentitäten exemplarisch dargestellt werden.

Prostatakarzinom

Die Krebserkrankung der Vorsteherdrüse stellt die häufigste bösartige Tumorerkrankung des Mannes dar und ist die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache beim Mann. Der Begriff des Haustierkrebses, den Prof. Hackethal prägte, stellt daher eine unhaltbare Verharmlosung der Erkrankung dar, wenngleich ein nicht unerheblicher Anteil von Patienten zu Lebzeiten keine Symptome dieser Tumorerkrankung erleidet. Es ist daher legitim unter definierten Voraussetzungen bezüglich der Tumorcharakteristik zunächst eine zuwartende Strategie (active surveillance) unter engmaschigen fachurologischen Kontrollen zu wählen. Entscheidend für den Erfolg dieser Strategie ist jedoch ggf. den Zeitpunkt zur aktiven Therapie unter kurativem Behandlungsansatz zu erkennen. Eine kurative Therapie steht in Aussicht wenn der Tumor in Abwesenheit von Absiedelungen (Tochtergeschwulste, Metastasen) auf die Prostata begrenzt ist. Methode der Wahl ist die radikale Entfernung der Vorsteherdrüse inklusive der Samenblasen und endständiger Samenleiterabschnitte. Diese führen wir am HELIOS Spital Überlingen über einen Unterbauchschnitt (retropubisch) oder Dammschnitt (perineal) durch. In geeigneten Fällen kann diese Operation unter Erhalt der für die Erektionsfähigkeit des Gliedes verantwortlichen Gefäß-Nervenstränge erfolgen. Als Alternative zur Operation finden sich verschiedene Formen der Strahlentherapie. Die palliative Therapie lokal fortgeschrittener oder metastasierter Prostatatumoren besteht in einem Entzug der männlichen Geschlechtshormone, womit ein Fortschreiten der Erkrankung oft über Jahre verhindert werden kann.

Harnblasenkarzinom

Harnblasenkarzinome nehmen in über 90 % ihren Ausgang von der innenauskleidenden Schleimhautschicht der Blase. Zum Nachweis der Bösartigkeit aber auch zur Klassifikation der Tumorausbreitung erfolgt eine Abtragung des Tumors als erster Behandlungsschritt. In Abhängigkeit des feingeweblichen Untersuchungdsbefundes kann dies bereits die definitive Behandlung darstellen, in anderen Fällen ist eine zweite Abtragung im zeitlichen Abstand erforderlich um eine komplette Tumorentfernung zu garantieren. Gelegentlich erleichtert das Einbringen eines Farbstoffes in die Harnblase vor Operation den Tumornachweis (photodynamische Diagnostik, PDD). In allen Fällen in denen die Tumorsanierung durch die Harnröhre gelingt ist eine engmaschige Tumornachsorge mittels regelmäßiger Blasenspiegelungen durch den niedergelassenen Urologen dringend erforderlich, um das häufige Neuauftreten von Blasentumoren frühzeitig zu erkennen.

Zeigt die Untersuchung der primären Gewebsentnahme ein Einwachsen des Tumors in tiefere Wandschichten der Harnblase, so ist eine komplette Tumorentfernung durch die Harnröhre nicht möglich und die Notwendigkeit einer Radikaloperation der Harnblase mit anliegenden Organanteilen ( Gebärmutter, Scheidenvorderwand, Prostata, Samenblasen) angezeigt. Nur durch ein breites Spektrum an Möglichkeiten der Harnableitung gelingt es eine dem jeweiligen Patienten angepasste Rekonstruktion zu erzielen. Im Einzelnen kommen folgende Verfahren in Betracht:

• Konstruktion eines Reservoirs aus Darmanteil mit Anschluß an die Harnröhre ( Ileumneoblase, „künstliche Blase")
• Konstruktion eines katheterisierbaren Reservoirs aus Darmanteilen mit Anschluß an die Nabelgrube (Mainz-Pouch I)
• Schaffung eines künstlichen Harnausganges über ein Darmsegment an die Bauchdecke ( Conduit, nasses Stoma)
• Einpflanzung der Harnleiter in ein erweitertes Dickdarmsegment ( Mainz-Pouch II)

In Abhängigkeit der Tumorausdehnung kommt zur Sicherung des Therapieerfolges in einigen Fällen eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie in Betracht, ebenso kann bei Fortschreiten der Tumorerkrankung eine medikamentöse Behandlung unter palliativer Zielsetzung angezeigt sein.

Nierentumor

Während vor 30 Jahren die Mehrzahl der Nierentumoren durch Beschwerden (Symptome) erkennbar wurden, erfolgt der Tumornachweis heutzutage in über 70 % als Zufallsdiagnose im Rahmen sonographischer oder röntgenologischer Untersuchungen.

Damit einhergehend werden auch zunehmend Tumoren in heilbaren Tumorstadien nachgewiesen. Unsere Bemühungen zielen daher neben einer sicheren Tumorkontrolle auf eine Minimierung der Behandlungsfolgen ab. Wie auch in den neuen europäischen Leitlinien verankert, kommen hierzu minimalinvasive Operationen zum Einsatz sowie Eingriffe, die einen partiellen Erhalt der tumortragenden Niere gewährleisten. So können wir auf folgendes Behandlungsrepertoir verweisen:

• Tumornephrektomie über lumbalen oder transperitonealen Zugangsweg
• laparoskopische Tumornephrektomie
• nierenerhaltende Tumorentfernung (Extirpation)

Durch neuentwickelte Medikamente sind wir heute auch in der Lage Patienten in fortgeschrittenen Tumorstadien mit dem Nachweis von Tochtergeschwulsten einer medikamentösen Tumortherapie zuzuführen um den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Diese Therapien erfolgen in der Regel ambulant durch die niedergelassenen Fachkollegen.

Hodentumor

Im Gegensatz zu den meisten Tumorerkrankungen zeigt der Hodentumor einen Häufigkeitsgipfel im jüngeren Lebensalter zwischen 20 und 30 Jahren. Durch das zusammenwirken operativer, chemo- und strahlentherapeutischer Behandlungen kann jedoch in der überwiegenden Zahl der Fälle, auch bei Nachweis von Metastasen, eine Heilung erzielt werden. Bei den Hodentumoren handelt es sich um eine histologisch heterogene Gruppe bösartiger Geschwulste, wobei für die Therapieplanung meist eine Einteilung in seminomatöse und nicht-seminomatöse Tumoren ausreichend ist. Nach klassischen Behandlungsrichtlinien erfolgte in der Regel zunächst eine operative Entfernung des tumortragenden Hodens über einen Leistensschnitt. Nach Erhalt des feingeweblichen Befundes und in Abhängigkeit der bildgebenden Ausbreitungsdiagnostik ergab sich die Form der Zusatzbehandlung mittels operativer Entfernung der Lymphknoten im hinteren Bauchraum, Chemotherapie oder Bestrahlung des Lymphknotengebietes. Die aktuellen Leitlinien spiegeln die Bestrebung wider, eine Reduzierung der behandlungsbedingten Nebenwirkungen unter Erhalt der hervorragenden Behandlungsergebnisse zu erzielen. So ist es in ausgewählten Fällen ohne Metastasennachweis heute durchaus ligitim, eine zuwartende Haltung unter engmaschiger Nachsorge einzunehmen. Eine für den Patienten belastende Lymphknotenoperation ist fast ausnahmslos Resttumoren nach Chemotherapie vorbehalten.