HELIOS Albert-Schweitzer-Klinik Northeim

Tumorchirurgie

Behandlung von Dickdarm- und Enddarmkrebs

Das Karzinom (Krebs) des Dick- und Enddarmes stellt in Deutschland die zweithäufigste Krebstodesursache dar. In der Bundesrepublik Deutschland werden 12.4% aller tumorbedingten Todesfälle bei Männern und 16,3% aller Krebstodesfälle bei Frauen auf Tumoren des Dickdarmes und des Mastdarmes zurückgeführt. Die höchste Neuerkrankungsrate an diesem Krebs wird in den entwickelten Ländern der westlichen Welt beobachtet, das Dickdarmkarzinom tritt bei Männern und Frauen annähernd gleich häufig auf, dagegen tritt das MastdarmKarzinom bei Männern etwa 2 mal häufiger auf als bei Frauen. In Deutschland liegt die Neuerkrankungsrate bei ca. 23000/Jahr bei Männern und etwa 29000/Jahr bei Frauen.

Der Zusammenhang zwischen Fleisch-, Fett- und Alkoholkonsum, zu hohem Körpergewicht und dem Risiko an einem Krebs des Dick- und Enddarmes zu erkranken, gilt als überzeugend belegt. Ebenso ist der schützende Effekt von vermehrter körperlicher Aktivität und hohem Anteil an Gemüse und Pflanzenfasern in der Ernährung dargestellt. In zunehmendem Maße werden genetische Faktoren der Entstehung von Krebsen des Dick- und Enddarmes relevant. Die Bedeutung liegt darin, dass nicht nur dem Patienten, sondern letztendlich einer ganzen Familie, durch sinnvolle Diagnostik und Beratung im Sinne einer Vorbeugung geholfen werden kann.

Patienten mit Angehörigen, die an einem Krebs des Dick- und Enddarmes verstorben sind, haben ein erhöhtes Risiko, selbst ein derartiges Karzinom zu bekommen.

Da der überwiegende Anteil der Dick- und Enddarmkrebse aus sogenannten „Polypen“ (Adenomen) im Dick- und Enddarm entstehen, besteht der Sinn der Vorsorgeuntersuchungen darin, derartige Polypen, oder auch schon bestehende Krebse, frühzeitig zu entdecken und zu therapieren. Polypen sollten generell komplett entfernt und feingeweblich untersucht werden. Bei bereits nachgewiesenen Krebsen des Dick- und Enddarmes muss die tumorchirurgische Entfernung erfolgen. Werden derartige Polypen belassen, besteht nach 10 Jahren ein Risiko von etwa 8% und nach 20 Jahren ein Risiko von ca. 25% der Fälle an einem Krebs zu erkranken.

Die von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen anerkannten Vorsorgeuntersuchungen (Kärtchentest, Dickdarmspiegelung) sollten unbedingt wahrgenommen werden. Falls es zu Symptomen wie Blutabsonderungen aus dem After, oder Blutauflagerungen auf dem Stuhl kommt, muss eine komplette Darmdiagnostik durch Spiegelung erfolgen. Die häufigste Fehldiagnose bei dem Auftreten von Dick- und Enddarmkrebsen stellt die Feststellung von „Hämorrhoiden“ dar ohne den Darm entsprechend gründlich komplett zu untersuchen.

Die Diagnostik vor einer Operation beinhaltet die genaue Befragung der Patienten, die Untersuchung durch den behandelnden Arzt, einschließlich Austastung des Analkanals und des Enddarmes. Auch das Vorliegen von gleichartigen Erkrankungen in der Familie muss ausgiebig befragt werden. Bei Verdacht auf Vorliegen eines Krebses des Dick- und Enddarmes ist die vollständige Spiegelung des Darmes, mit Entnahme von Proben aus den verdächtigen Veränderungen, durchzuführen. Gelingt aufgrund technischer oder auch körperlicher Besonderheiten keine komplette Dickdarmspiegelung, so kann der restliche Dickdarm ggf. auch durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel dargestellt werden.

Falls vor einer Operation aufgrund eines hochgradig einengenden Tumors keine komplette Untersuchung des Darmes möglich ist, muss innerhalb von 6-8 Wochen nach der Operation die komplette Spiegelung nachgeholt werden, ggf. wird bei entsprechendem Verdacht auch während der Operation diese Untersuchung vorgenommen.

Zur Diagnostik gehört weiterhin die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes, um möglicherweise gleichzeitig bestehende Metastasen (Tochtergeschwülste), insbesondere in der Leber, zu erfassen.

Die Röntgenuntersuchung des Brustraumes in 2 Ebenen ist ebenfalls obligat, um etwaige Metastasen im Bereich des Brustkorbes und der Lunge feststellen zu können.

Vor einer Operation sollte, bei nachgewiesenem Krebs, eine Bestimmung der sogenannten Tumormarker (tumorspezifische Laborwerte) durchgeführt werden, um im weiteren Verlauf bestimmte Bezugswerte für die Kontrollen zu haben. Nicht immer sind diese Werte beim Nachweis eines Dick- und Enddarmkrebses erhöht.

Beim Mast- und Enddarmkrebs (Rektumkarzinom) sollte vor jeder Operation, durch den Operateur, eine Untersuchung mit dem Finger erfolgen, ggf. eine nochmalige Untersuchung mit dem Instrument zur Spiegelung, um eine genaue Höhenlokalisation überprüfen zu können.

Um vor der Operation bereits präzise Angaben über das Tumorstadium (Größe des Tumors, Lymphknotenbefall) zu erhalten, wird heute ergänzend zur Computer- oder Kernspinntomographie (MRT),  die sogenannte Endosonographie durchgeführt. Hier wird mit einer kleinen Sonde im unteren Darm von innen eine Ultraschalluntersuchung der Darmwand und des umgebenden Gewebes vorgenommen. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien im Bereich des Enddarmes wird heute vor der Operation eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt, um eine Tumorverkleinerung zu erreichen. Hiermit wird die Sicherheit der Operation, bezüglich der radikalen Tumorentfernung, erheblich verbessert und damit auch die Prognose der Patienten.

Bei unklaren Befunden im Ultraschall oder der Endosonographie, ist im Weiteren die Durchführung einer Computertomographie des Bauchraumes und des Beckens, im Einzelfall auch des Brustkorbes, angezeigt. Neben dem Nachweis von Fernabsiedlungen des Tumors kann eine mögliche Einbeziehung der benachbarten Organe oder Strukturen erkannt werden. Bei Lebermetastasen kommt heute vor allem die Kernspintomographie (keine Strahlen) vor einer Operation zum Einsatz.

 

Die Operation:

Eine radikale und vollständige Entfernung des Tumors ist Ziel eines operativen Eingriffs. Wie viel vom Darm entfernt werden muss, hängt u.a. von der Lage und Größe des erkrankten Darmabschnittes und des Tumorsitzes ab. Zur sogenannten Radikalität der tumorchirurgischen Operation werden auch das benachbarte Fettgewebe mit den darin gelegenen Blutgefäßen und den dazugehörigen Lymphknoten entnommen. Mit diesem Schritt soll eine Ausbreitung von nichterkannten Krebszellen im umliegenden Gewebe oder den Lymphknoten entgegengewirkt werden. Bei fortgeschrittenen Karzinomen , die den Dickdarm bereits verlassen haben, ist es notwendig umliegende Organe oder umliegendes Gewebe mit zu entfernen (Multiviszeralresektion)

Das entfernte Gewebe wird feingeweblich untersucht (unter dem Mikroskop). Diese Untersuchung gibt Auskunft über die Bösartigkeit der Krebszellen, weiterhin lässt sich bestimmen, ob der Tumor vollständig entfernt werden konnte und ob Lymphknoten von Tumorzellen befallen sind.

 

Die Einteilung der Tumoren erfolgt in 4 Stadien nach dem sogenannten TNM-System (UICC). Dieses berücksichtigt

  • Die Tumorgröße (T)
  • Die Anzahl der vom Tumor befallenen Lymphknoten (N für „nodus“= Knoten)
  • Das Vorhandensein oder Fehlen von Tochtergeschwülsten (M für Metastasen )

 

Die Darmkrebsbehandlung beruht auf 3 Säulen:

Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie. Abhängig von Lage, Bösartigkeit und Ausbreitung des Tumors, werden diese Therapieformen einzeln oder kombinier angewendet. Welche Behandlung wann notwendig ist, wird anhand von speziellen Therapieempfehlungen für das jeweilige Tumorstadium (TNM-Klassifikation ) festgelegt. Ständig verbesserte medizinische Erkenntnisse und vor allem individuelle Aspekte beim jeweiligen Patienten und seinem Tumor können dazu führen, dass die Behandlung von dem aufgeführten Schema abweicht und individuell festgelegt wird.

Diese Entscheidung der individuellen Therapie wird eng mit den gemeinsamen Partnern, onkologische Schwerpunktpraxis und Strahlentherapie der Universität Göttingen, getroffen (Tumorkonferenz).

Nach einer radikalen Tumoroperation kann es in bestimmten Tumorstadien sinnvoll sein, zusätzlich und prophylaktisch (adjuvant) eine Behandlung durch Strahlentherapie, Chemotherapie oder Kombination aus Beiden vorzunehmen.

Bei Dickdarmkrebs erfolgt in der Regel keine Bestrahlung. Hier wird bei Patienten, deren untersuchte Lymphknoten bereits Tumorzellen erhalten, eine prophylaktische (adjuvante) Chemotherapie empfohlen, um das Auftreten von Fernmetastasen oder erneuten Tumoren (Rezidive ) zu verhindern.

Beim Mastdarmkrebs wird bereits bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3/T4) oder aber bei Tumoren bei denen die Lymphknoten bereits Tumorzellen enthalten, die prophylaktische (adjuvante) Nachbehandlung empfohlen. In diesen Fällen wird eine kombinierte Chemo- und Strahlentherapie nach der Operation vorgenommen.

Beim Mastdarmkrebs wird jedoch zunehmend Bedeutung auf die genaue Feststellung des Tumorstadiums vor der Operation gelegt, um bei lokal fortgeschrittenen Tumoren oder beim Verdacht auf einen Lymphknotenbefall die kombinierte Chemo- und Strahlentherapie bereits vor der Operation vornehmen zu können. Hier soll eine bessere Operabilität (Entfernbarkeit) des Tumors durch Tumorverkleinerung erreicht werden, somit soll eine bessere Prognose für die Patienten erzielt werden. Heute ist in den meisten Situationen beim Mastdarmkrebs erreichbar, dass der Schließmuskelapparat erhalten werden kann, die vor einer Operation durchgeführte Strahlen- und Chemotherapie soll die Chance auf einen Schließmuskelerhalt erhöhen.

Zur Verbesserung des Stuhlgangsverhalten und insbesondere der Stuhlfrequenz, werden heute nach Mastdarmentfernungen mit Schließmuskelerhalt sogenannte Pouch-Operationen durchgeführt. Hier wird aus eigenem Darm ein Reservoir gebildet, welches annähernd dem entfernten Mastdarm in Volumen und Funktion entspricht.

Bei diesen sehr komplexen Operationen werden in der Regel, zur Sicherheit des Patienten, vorübergehend schützende Darmausgänge (Dünn- oder Dickdarm) angelegt, die in einem Intervall von etwa 3-6 Monaten mit einem kleineren operativen Eingriff wieder zurückverlagert werden können. Dieses dient dazu, dem Patienten die Gefahr der Bauchfellentzündung bei Nahtundichtigkeit zu nehmen. Das Risiko einer Nahtundichtigkeit, nach Entfernung des Mastdarmes, liegt bei bis zu 30%. Mit diesem Vorgehen kann den Patienten ein sehr hohes Maß an Sicherheit gewährleistet werden. Für die Betreuung nach einer derartigen Operation stehen uns ausgebildete Pflegekräfte (Stomaberater) zur Verfügung, die die Patienten und ihre Angehörigen (auf Wunsch) in Handhabung und Pflege des künstlichen Darmausganges einweisen und beraten.

Auch beim Vorliegen von Fernmetastasen (Leber, Lunge) ist das Therapieziel die Heilung. In manchen Situationen ist die Operation von Tochtergeschwülsten der Leber oder der Lunge, bei der gleichen Operation, nicht möglich. Dann wird zunächst die Entfernung des Dick- oder Mastdarmtumors vorgenommen, in einem Intervall von 6-8 Wochen wird dann die notwendige Operation zur Entfernung der Tochtergeschwülste vorgenommen.

Bei zunächst nicht entfernbaren Metastasen wird zuerst eine sogenannte „neoadjuvante“ Chemotherapie durchgeführt, hier soll eine Verkleinerung der Metastasen erreicht werden, um sie entfernbar zu machen. Diese Therapieform ist in den letzten Jahren immer wirksamer geworden. Heute ist es vielfach möglich bei Patienten, bei denen die Tochtergeschwülste schon weit fortgeschritten waren, eine Operation zu ermöglichen und damit eine Heilungschance zu bieten.

In der Situation, dass weder vor noch nach der Chemotherapie eine Operation der Tochtergeschwülste möglich ist, hilft die Chemotherapie die Metastasen zurückzubilden oder zumindest das Wachstum zu stoppen (palliative Chemotherapie ). Sie hilft Beschwerden zu lindern oder evt. später auftretende Symptome weiter herauszuzögern. So können die Lebensqualität und das körperliche Wohlbefinden, trotz der möglichen Nebenwirkungen der Chemotherapie , über lange Zeit erhalten bleiben. Daher wird auch beschwerdearmen oder beschwerdefreien Patienten eine Chemotherapie empfohlen, eine Lebensverlängerung ist heute durchaus möglich.

Die Chemotherapie kann heute in den überwiegenden Situationen ambulant durchgeführt werden. Meist ist es sinnvoll, für die Durchführung dieser Therapie, ein „Hilfsmittel“ durch eine kleine Operation in örtlicher Betäubung zu implantieren (einzupflanzen). Es handelt sich um ein sogenanntes „“ Portsystem" , welches ähnlich einem Herzschrittmacher unter die Haut gepflanzt wird. Dieser Port besteht aus einer Metallkammer mit einer Silikonmembran, an der Metallkammer befindet sich ein Plastikschlauch, der in eine dicke Vene gelegt wird. Metallkammer und Schlauch liegen vollständig unter der Haut und können von außen getastet werden.

Der Port muss mit einer speziellen Nadel angestochen werden, das ist in der Regel wesentlich einfacher, als an der Hand oder am Unterarm des Patienten ein Blutgefäß zu finden. Dieser Port kann später problemlos in einer kleinen Operation, in örtlicher Betäubung, wieder entfernt werden.

 

 

 

So erreichen Sie uns

Klinik für Allgemein- und
Viszeralchirurgie
Albert-Schweitzer-Weg 1
37154 Northeim

Dr. med. Jens Kuhlgatz

Chefarzt
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