HELIOS Klinik Erlenbach

Katheterbehandlung des Vorhofflimmerns / Pulmonalvenenisolation (PVI)

Monitore und Bildgebung während einer PVI

Die Pulmonalvenenisolation / kurative Katheterablation des Vorhofflimmerns ist für das paroxysmale und das persistierende Vorhofflimmern geeignet. Das permanente Vorhofflimmern wird z.Zt. experimentell in wenigen internationalen Zentren verödet. Gleiches gilt für schwer herzkranke Patienten mit Vorhofflimmern.
Das Vorhofflimmern entsteht oft in Muskelfasern innerhalb der Lungenvenen, die in den linken Vorhof münden. Daher wurde (beginnend 1996) eine Methode entwickelt, durch kathetertechnische elektrische Isolation der Lungenvenen das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zuverlässig zu verhindern: die Pulmonalvenenisolation.

Vor der PVI

Die Notwendigkeit, die Sinnhaftigkeit, die Durchführung und die Risiken einer Pulmonalvenenisolation werden in jedem Fall vorab ausführlich besprochen. Hierbei ist auch möglich, dass wir Ihnen von diesem Behandlungsverfahren abraten. Üblicherweise sollten Herzrhythmusmedikamente (Flecainid, Sotalol, Amiodaron, Dronedaron, …) im Vorfeld erfolglos geblieben sein oder wurden nicht vertragen. Das Katheterverfahren ist aufwändig (Dauer 2 bis 3 Stunden) und mit zum Teil relevanten Risiken verbunden.

 

Antikoagulation: Die Durchführung einer therapeutischen oralen Antikoagulation (INR 2,0-3,0) für mindestens 4-6 Wochen Dauer vor dem Eingriff soll das Risiko thromboembolischer Komplikationen (d.h. Schlaganfall) weitgehend reduzieren, und wird von uns zwingend empfohlen. Unmittelbar vor der Untersuchung muss dann die Marcumar-Dosis reduziert werden (i.d.R. aber nicht vollständig abgesetzt), neue Blutgerinnungshemmer werden nur für 1-2 Tage vor der Behandlung pausiert.

 

Voruntersuchungen: Vor Durchführung sind mehrere Voruntersuchungen notwendig, die der technischen Durchführung und der Sicherheit während der Untersuchung dienen:

  • Echokardiographie TTE (von außen) und TEE (über die Speiseröhre): genaue Beurteilung der Anatomie des Herzens mit Ultraschall.
  • Darstellung der exakten Anatomie der linken Herzvorkammer mittels MRT (Kernspintomographie) des Herzens. Diese Bilddaten werden unter anderem für die dreidimensionale elektrische Rekonstruktion während der Untersuchung verwendet.
  • Ausschluss einer relevanten Durchblutungsstörung des Herzens, im Zweifelsfall auch durch eine Linksherzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie).

 

 

Verödung mit Hochfrequenzzirkulärer Katheter (PVAC, roter Pfeil, hier an der Mündung der rechten oberen Lungenvene. Oranger Pfeil: Katheter am His´schen Bündel; blauer Pfeil: Katheter im Koronarvenensinus. Mit Kontrastmittel markierter Verlauf der Speiseröhre (gelber Pfeil)
OA Zünckel und Dr. Große Meininghaus während einer PVI
3D-Bildgebung des linken Vorhofes und der vier Lungenvenen, mitabgebildete Elektrodenkatheter, in der rechten Bildecke 3D-Rekonstruktion aus dem Herz-CT

Der Eingriff

Der Eingriff erfolgt in örtlicher Betäubung, zusätzlich werden Medikamente verabreicht, die zum Schlaf führen und den Schmerz betäuben (Analgosedierung), eine Narkose ist nicht erforderlich. Von der rechten und der linken Leiste werden Katheter in das Herz vorgeschoben, über die EKG-Signale von der Innenseite des Herzens dargestellt werden können. Danach wird mit einer Nadel von der rechten Leiste ausgehend die Scheidewand zwischen linkem und rechtem Vorhof punktiert (transseptale Punktion), um den Katheter in die linke Herzvorkammer vorbringen zu können. Die Punktion ist schmerzlos, das entstehende Loch unproblematisch und schließt sich von selbst. Mit Kontrastmittel werden der linke Vorhof und die Lungenvenen dargestellt. Danach wird mit einem speziellen computergestützten System eine dreidimensionale elektrische Landkarte der linken Herzvorkammer erstellt, anhand derer sich die weitere Behandlung orientiert.


Die Verödung des für die Herzrhythmusstörung verantwortlichen Herzmuskelgewebes erfolgt durch Verwendung eines Katheters mit Hochfrequenzstrom, hierdurch wird das Herzgewebe am Katheterort auf 60°C erhitzt. Die Prozedur dauert im Regelfall 2-3 Stunden. Nach Abschluss der Untersuchung werden die Katheter aus dem Herz entfernt, ein Verband in der rechten und linken Leiste angelegt. Der Verband bleibt für 6 bis 8 Stunden. Für ca. 12 bis 24 Stunden besteht Bettruhe. Eine Monitorüberwachung für 24 Stunden schließt sich an.

Chancen und Risiken

Erfolgsquote

Die Erfolgsquote liegt z.Zt. bei ca. 60 bis 80%; hierbei muss allerdings darauf verwiesen werden, dass der Erfolg nicht zuverlässig im Vorfeld eingeschätzt werden kann, und bei bis zu 50% der Patienten mindestens eine zweite Untersuchung gleicher Art erforderlich ist. Die Erfolgsaussichten sind bei langjährigem Vorhofflimmern, sowie bei begleitenden Erkankungen des Herzens und der Lungen deutlich eingeschränkt.

 

Risiken

Die Katheterablation des Vorhofflimmerns ist risikobehafteter als andere Maßnahmen der Herzrhythmustherapie. Das Gesamtrisiko liegt bei ca. 3 bis 6%, hiervon sind ca. 2 bis 3% ernstzunehmende Komplikationen. Daher sollte diese Behandlungsform nur nach sorgfältiger Abwägung aller Behandlungsmöglichkeiten und bei erheblichen Vorhofflimmern-bedingten Beschwerden gewählt werden. Relevante Risiken sind unter anderen:

  • Probleme des Gefäßzuganges: Hämatom, Infektion, Gefäßverletzung, Nervenverletzung mit Sensibilitätsstörungen
  • Probleme der transseptalen Punktion: Herzbeutelerguss, Verschleppung von Luft oder Gerinnseln mit Verschluss von Gefäßen, im Extremfall Schlaganfall; Verletzung der Hauptschlagader
  • Beschädigung der Lungenvenen mit Einengung, im Extremfall Behinderung des Blutrückflusses aus der Lunge in das Herz; ggfs. sind später Eingriffe und Aufdehnungen der Lungenvenen erforderlich.
  • Auflagerung von Blutgerinnseln auf die Verödungslinien, neurologische Komplikationen bis zum Schlaganfall; sehr selten, ca. 0,5-1%
  • Beschädigungen der Speiseröhre mit Infektion, u.U. lebensbedrohlich, extrem selten, weltweit Einzelfälle
  • Kontrastmittelallergie; Medikamentenunverträglichkeit (z.B. Narkosemedikamente, Lokalanästhetikum)

Nachsorge

In den ersten 7 bis 10 Tagen sollten sie schwere körperliche Arbeiten vermeiden; hierzu zählt auch sportliche Betätigung. Die Dauer der weiteren Einnahme von Herzrhythmus-Medikamenten wird von uns festgelegt; bis zur definitiven Abheilung der Verödungslinien (zwei bis drei Monate) sollten diese in jedem Fall fortgeführt werden.


Die Gerinnungshemmung (z.B. Marcumar) muss für mindestens weitere drei bis sechs Monate fortgeführt werden, und sollte dann erst nach weiteren Kontrolluntersuchungen (mehrere Langzeit-EKGs) nach Rücksprache mit dem betreuenden Kardiologen beendet werden. Sollte das Vorhofflimmern wieder auftreten, setzten sie sich bitte sofort mit uns in Verbindung (in Rücksprache mit ihren behandelnden Ärzten). Die Bedeutung in den ersten drei Monaten ist unklar (Blankingperiode), dennoch sollte das Vorhofflimmern rasch beendet werden (Elektrokardioversion).
Sollten irgendwelche Beschwerden oder Auffälligkeiten auftreten, setzten sie sich bitte umgehend mit uns in Verbindung. Dieses betrifft neben Beschwerden des Herzens, der Gefäße (Punktionsstelle) auch zunächst ungewöhnliche Beschwerden, z.B. eine gesteigerte Anfälligkeit für Infekte der Lunge und der Atemwege (selten indirekter Hinweis für eine Einengung der Lungenvenen).

Elektrische Aktivität (großes rotes Signal) in der Lungenvene, die für das Auftreten von Vorhofflimmern verantwortlich sein kann.
Elektrische Aktivität nach nach Katheterverödung – beseitigtes Lungenvenensignal (-potential), die Lungenvene ist elektrisch isoliert.


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