HELIOS Klinik Erlenbach

Kardiale Resynchronisationstherapie

Kontrastdarstellung des Koronarvenensinus; nach 3 Uhr verläuft ein Seitenast, der für die Resynchronisation(Stimulation der linken Herzhauptkammer) geeignet ist.
Thorax-Röntgenbild nach Einbau eines Dreikammer-Herzschrittmachers: roter Pfeil: Sonde in der rechten Herzvorkammer; blauer Pfeil: Sonde in der rechten Herzhauptkammer; oranger Pfeil: Sondenspitze im Seitenast des Koronarvenensinus über der linken Herzhauptkammer.

Herzschrittmacher und Defibrillatoren beeinflussen für sich alleine nicht die Herzschwäche, die jedoch vielfach im Vordergrund der Beschwerdesymptomatik steht. Lediglich eine Verursachung einer Pumpleistungsschwäche des Herzens durch einen permanent zu langsamen Herzschlag würde durch den Schrittmacher günstig verändert.

 

Im gesunden Zustand werden die rechte und die linke Herzhauptkammer elektrisch gleichzeitig aktiviert, und damit auch die verschiedenen Wandabschnitte der linken Herzhauptkammer. Die elektrische Ausbreitungszeit beträgt hierbei ca. 90 ms (= 0,09 Sek.). Beim Linksschenkelblock ist die Fortleitung des elektrischen Herzstroms in die linke Herzhauptkammer behindert, der Strom gelangt erst in die rechte Herzhauptkammer, und von dort nacheinander in die verschiedenen Wandabschnitte der linken Herzhauptkammer. Hierdurch wird die Hinterseitenwand der linken Herzhauptkammer später aktiviert, und nimmt daher auch erst später an der Pumparbeit des Herzmuskels teil. Es resultiert eine Schaukelbewegung der Arbeit der linken Herzhauptkammer (einzelne Wandabschnitte kontrahieren früh, andere später), die ohnehin bei der Herzschwäche eingeschränkte Pumpleistung wird weiter reduziert. Die elektrische Ausbreitung dauert in jedem Fall > 120 ms, in Einzelfällen > 150 ms. Vergleichbares passiert bei der Schrittmacherstimulation in der rechten Herzhauptkammer: die Herzkammern werden nicht gleichzeitig, sondern nacheinander aktiviert (erst die rechte, dann die linke Herzhauptkammer), sodass die konventionelle Schrittmachertherapie in Einzelfällen eine vorbestehende Herzschwäche verschlechtern kann.

 

Beim Linksschenkelblock (und nur hierbei) > 150 ms kann die Asynchronie durch eine spezielle Schrittmachertechnologie günstig beeinflusst werden, und zwar unabhängig davon, ob die Technologie in einem Herzschrittmacher oder in einem Defibrillator Anwendung findet. Hierbei soll nicht nur die rechte, sondern gleichzeitig auch die linke Herzhauptkammer durch eine Elektrode stimuliert werden, um so die Synchronität der Herzarbeit (der Arbeit der einzelnen Wandabschnitte) wiederherzustellen. Da der linke Ventrikel „von innen“ nicht mit einer zeitlich unbefristeten Schrittmacherelektrode versorgt werden kann, muss ein alternativer Zugang gewählt werden. In die rechte Herzvorkammer mündet der sog. Koronarvenensinus (d.h. das Gefäß, dass das Blut, welches über die Herzkranzgefäße den Herzmuskel selbst versorgt) sauerstoffarm zurück in das Herz transportiert. Die Seitenäste des Koronarvenensinus laufen auf der Außenseite der linken Herzhauptkammer. Diese Seitenäste können mit Kontrastmittel dargestellt, und in einen geeigneten Ast über der Hinterseitenwand eine dritte Schrittmacherelektrode vorgeschoben werden (zusätzlich zur den Elektroden in der rechten Vor- und der rechten Hauptkammer). Hiermit ist jetzt durch zeitgleiche Stimulation beider Herzhauptkammern (biventrikuläre Stimulation) eine Resynchronisation möglich. Das EKG wird wieder schmaler, die Auswurfleistung gesteigert, und bei ¾ der Patienten die Belastungsfähigkeit subjektiv und objektiv verbessert. Hiermit ist neben einer Besserung des Befindens auch eine Besserung der „harten Parameter“ Überleben und krankenhausfreies Überleben verbunden.

Beispiel: 82-jähriger männlicher Patient

Asynchrone Wandbewegungen, Treppensteigen über 1 Etage nicht unterbrechungsfrei möglich

 

 

Nach Implantation eines biventrikulären Defibrillators synchrone Wandbewegung, allerdings unveränderte Einschränkung der Pumpfunktion; Treppensteigen über 3 Etagen unterbrechungsfrei möglich.

 

 

Beispiel: Patient männlich, 65 Jahre

Ausgangsbefund:Linksschenkelblock, Kammerkomplex = 220 ms

Herzinfarkt im März 2014. Herzschwäche, Auswurfanteil (EF) = 15% (normal > 60%). Stationäre Wiederaufnahme im Juni 2014 mit schwersten Zeichen einer Herzschwäche. Fast zweimonatige Intensivmedizinische Behandlung einschl. kreislaufwirksamer Medikamente, Lungenoedem durch den Rückstau des Blutes, dreimalig drohendes Nierenversagen und Dialyse durch die Pumpleistungsschwäche des Herzens. Echokardiographisch ausgeprägte Schaukelbewegung bei Linksschenkelblock (Breite 220 ms).

 

 

 

Ende Juli 2014 Implantation eines Defibrillators zur Resynchronisationstherapie (mit Sonden in der rechten Vorkammer, der rechten Hauptkammer und im Koronarvenensinus (der linken Hauptkammer). Komplikationsloser Untersuchungsablauf.



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